別記様式第４の５（第16条関係）
指定要件に関する宣言書
年 月 日
いわき市長 清水 敏男 様
個人事業者の氏名又は法人の名称及び代表者の氏名 印
私（当社）は、東日本大震災復興特別区域法第39条第１項に規定する指定を申請するに当たり、 東日本大震災復興特別区域法施行規則第14条各号に掲げる指定事業者の要件に該当すること を宣言します。
39条指定要件に関する宣言書 法第39条に基づく研究開発税制の特例 | いわき市役所
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